Distances physiques, masques faciaux et protection des yeux pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et du COVID-19 : examen systématique et méta-analyse.

Résumé
Contexte
Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) est responsable du COVID-19 et se transmet de personne à personne par contact étroit. Nous avons cherché à étudier les effets de la distance physique, des masques faciaux et des protections oculaires sur la transmission du virus dans des environnements de soins de santé et autres (par exemple, dans la communauté).
Méthodes
Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse afin d’étudier la distance optimale pour éviter la transmission du virus de personne à personne et d’évaluer l’utilisation de masques faciaux et de protections oculaires pour prévenir la transmission des virus. Nous avons obtenu des données sur le SRAS-CoV-2 et les bétacoronavirus responsables du syndrome respiratoire aigu sévère et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient auprès de 21 sources standard spécifiques à l’OMS et au COVID-19. Nous avons recherché dans ces sources de données depuis la création de la base de données jusqu’au 3 mai 2020, sans restriction de langue, des études comparatives et des facteurs contextuels d’acceptabilité, de faisabilité, d’utilisation des ressources et d’équité. Nous avons examiné les enregistrements, extrait les données et évalué le risque de biais en double. Nous avons effectué des méta-analyses fréquentistes et bayésiennes et des méta-régressions à effets aléatoires. Nous avons évalué la certitude des preuves selon les méthodes Cochrane et l’approche GRADE. Cette étude est enregistrée auprès de PROSPERO, CRD42020177047.
Résultats

Notre recherche a permis d’identifier 172 études d’observation dans 16 pays et sur six continents, aucun essai contrôlé randomisé et 44 études comparatives pertinentes dans des environnements de soins de santé et autres (n=25 697 patients). La transmission des virus était plus faible avec une distance physique de 1 m ou plus, par rapport à une distance de moins de 1 m (n=10 736, rapport de cotes ajusté poolé [aOR] 0-18, IC 95 % 0-09 à 0-38 ; différence de risque [RD] -10-2 %, IC 95 % -11-5 à -7-5 ; certitude modérée) ; la protection augmentait avec la distance (changement du risque relatif [RR] 2-02 par m ; pinteraction=0-041 ; certitude modérée). L’utilisation d’un masque facial pouvait entraîner une réduction importante du risque d’infection (n=2647 ; aOR 0-15, IC 95 % 0-07 à 0-34, RD -14-3 %, -15-9 à -10-7 ; faible degré de certitude), avec des associations plus fortes avec les masques respiratoires N95 ou similaires par rapport aux masques chirurgicaux jetables ou similaires (par exemple, masques réutilisables en coton à 12-16 couches ; pinteraction=0-090 ; probabilité postérieure >95 %, faible degré de certitude). La protection oculaire était également associée à une moindre infection (n=3713 ; aOR 0-22, IC 95% 0-12 à 0-39, RD -10-6%, IC 95% -12-5 à -7-7 ; faible certitude). Les études non ajustées et les analyses de sous-groupes et de sensibilité ont donné des résultats similaires.
Interprétation
Les résultats de cette revue systématique et de cette méta-analyse sont favorables à une distance physique de 1 m ou plus et fournissent des estimations quantitatives pour les modèles et la recherche des contacts afin d’informer les politiques. L’utilisation optimale des masques faciaux, des appareils respiratoires et des protections oculaires dans les établissements publics et de soins de santé devrait tenir compte de ces résultats et des facteurs contextuels. Des essais randomisés robustes sont nécessaires pour mieux documenter les preuves de ces interventions, mais cette évaluation systématique des meilleures preuves actuellement disponibles pourrait servir de guide provisoire.
Financement
Organisation mondiale de la santé

Introduction
Au 28 mai 2020, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) avait infecté plus de 5 à 85 millions de personnes dans le monde et causé plus de 359 000 décès1.
Des mesures de confinement d’urgence ont été prises dans des pays du monde entier, et les effets sur la santé, le bien-être, les affaires et d’autres aspects de la vie quotidienne sont ressentis par les sociétés et les individus. En l’absence d’interventions pharmacologiques efficaces et de vaccins disponibles dans un avenir proche, la réduction du taux d’infection (c’est-à-dire l’aplatissement de la courbe) est une priorité, et la prévention de l’infection est la meilleure approche pour atteindre cet objectif.
Le SRAS-CoV-2 se transmet de personne à personne par contact étroit et provoque le COVID-19. On n’a pas encore résolu la question de savoir si le SRAS-CoV-2 pouvait se propager par les aérosols provenant des gouttelettes respiratoires ; jusqu’à présent, l’échantillonnage de l’air a permis de trouver l’ARN du virus dans certaines études2
, 3
, 4
mais pas dans d’autres5
, 6
, 7
, 8
Cependant, la découverte d’un virus à ARN n’indique pas nécessairement la présence d’un virus capable de se répliquer et de s’infecter (viable) qui pourrait être transmissible. La distance d’un patient à laquelle le virus est infectieux, et la distance physique optimale de personne à personne, sont incertaines. Dans un avenir prévisible (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’un vaccin ou un traitement sûr et efficace soit disponible), la prévention du COVID-19 continuera de reposer sur des interventions non pharmaceutiques, notamment l’atténuation de la pandémie dans les milieux communautaires9.
Par conséquent, l’évaluation quantitative de la distance physique est pertinente pour assurer la sécurité des interactions et des soins aux patients atteints du SRAS-CoV-2 dans les établissements de soins de santé et autres. La définition de contact étroit ou d’exposition potentielle aide à stratifier le risque, à retracer les contacts et à élaborer des documents d’orientation, mais ces définitions diffèrent dans le monde.
La recherche dans son contexte
Données probantes avant cette étude
Nous avons recherché dans 21 bases de données et ressources, de leur création jusqu’au 3 mai 2020, sans restriction de langue, des études, quelle que soit leur conception, évaluant la distance physique, les masques faciaux et les protections oculaires pour prévenir la transmission des virus responsables du COVID-19 et des maladies associées (par exemple, le syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS] et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient [MERS]) entre les personnes infectées et leurs proches (par exemple, les membres du ménage, les soignants et les travailleurs de la santé). Les précédentes méta-analyses connexes se sont concentrées sur des essais randomisés et ont rapporté des données imprécises sur des virus respiratoires courants tels que la grippe saisonnière, plutôt que sur les bêtacoronavirus pandémiques et épidémiques responsables du COVID-19 (coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère [SARS-CoV-2]), du SRAS (SARS-CoV) ou du MERS (MERS-CoV). D’autres méta-analyses se sont concentrées sur les interventions dans le milieu des soins de santé et n’ont pas inclus les milieux autres que les soins de santé (p. ex., la communauté). Notre recherche n’a pas permis de trouver d’examen systématique de l’information sur la distance physique, les masques faciaux ou la protection des yeux pour prévenir la transmission du SRAS-CoV-2, du SRAS-CoV et du MERS-CoV.
Valeur ajoutée de cette étude

Nous avons procédé à un examen systématique de 172 études d’observation menées dans des établissements de soins de santé et autres dans 16 pays et sur six continents ; 44 études comparatives ont été incluses dans une méta-analyse, incluant 25 697 patients atteints de COVID-19, de SRAS ou de MERS. Nos résultats sont, à notre connaissance, les premiers à synthétiser rapidement toutes les informations directes sur le COVID-19 et, par conséquent, fournissent les meilleures preuves disponibles pour informer l’utilisation optimale de trois interventions communes et simples pour aider à réduire le taux d’infection et informer les interventions non pharmaceutiques, y compris l’atténuation de la pandémie dans les milieux non médicaux. Une distance physique de 1 m ou plus est associée à un risque d’infection beaucoup plus faible, tout comme l’utilisation de masques faciaux (y compris les masques respiratoires N95 ou similaires et les masques chirurgicaux ou similaires [par exemple, les masques en coton ou en gaze à 12-16 couches]) et de protections oculaires (par exemple, les lunettes de protection ou les écrans faciaux). Des avantages supplémentaires sont probables avec des distances physiques encore plus grandes (par exemple, 2 m ou plus selon la modélisation) et pourraient être présents avec les masques N95 ou similaires par rapport aux masques médicaux ou similaires. Dans les 24 études menées dans des environnements de soins de santé et autres sur les facteurs contextuels à prendre en compte lors de la formulation de recommandations, la plupart des intervenants ont trouvé ces stratégies de protection personnelle acceptables, réalisables et rassurantes, mais ont noté des inconvénients et des défis contextuels, notamment un inconfort fréquent et une dégradation de la peau du visage, une utilisation élevée des ressources liée à la possibilité de réduire l’équité, une difficulté accrue à communiquer clairement et une perception d’empathie réduite des prestataires de soins par les personnes dont ils s’occupent.
Implications de toutes les preuves disponibles
Au vu des directives incohérentes émises par diverses organisations sur la base d’informations limitées, nos résultats apportent quelques éclaircissements et ont des implications pour de multiples parties prenantes. Le risque d’infection dépend fortement de la distance par rapport à la personne infectée et du type de masque facial et de protection oculaire porté. Du point de vue des politiques et de la santé publique, les politiques actuelles prévoyant une distance physique d’au moins 1 m semblent être fortement associées à un effet protecteur important, et des distances de 2 m pourraient être plus efficaces. Ces données pourraient également faciliter l’harmonisation de la définition de l’exposition (par exemple, à moins de 2 m), ce qui a des implications pour la recherche des contacts. Les estimations quantitatives fournies ici devraient éclairer les études de modélisation de la maladie, qui sont importantes pour la planification des efforts de réponse à une pandémie. Les décideurs politiques du monde entier devraient s’efforcer d’aborder rapidement et de manière adéquate les implications en termes d’équité pour les groupes ayant actuellement un accès limité aux masques et aux protections oculaires. Pour les travailleurs et administrateurs de la santé, nos résultats suggèrent que les masques respiratoires N95 pourraient être plus fortement associés à la protection contre la transmission virale que les masques chirurgicaux. Les masques N95 et les masques chirurgicaux sont tous deux plus fortement associés à la protection que les masques à simple couche. La protection oculaire pourrait également apporter une protection substantielle. Pour le grand public, les données montrent qu’une distance physique de plus d’un mètre est très efficace et que les masques faciaux sont associés à une protection, même dans des environnements non médicaux, qu’il s’agisse de masques chirurgicaux jetables ou de masques réutilisables en coton de 12 à 16 couches, bien que la plupart de ces données concernent l’utilisation des masques dans les foyers et parmi les contacts des cas. La protection des yeux est généralement sous-estimée et peut être efficace dans les milieux communautaires. Cependant, aucune intervention, même lorsqu’elle est correctement utilisée, n’a été associée à une protection complète contre l’infection. D’autres mesures de base (par exemple, l’hygiène des mains) sont encore nécessaires en plus de la distanciation physique et de l’utilisation de masques et de protections oculaires.

Pour contenir l’infection généralisée et réduire la morbidité et la mortalité parmi les travailleurs de la santé et les autres personnes en contact avec des personnes potentiellement infectées, les autorités ont émis des conseils contradictoires sur la distanciation physique ou sociale. L’utilisation de masques faciaux avec ou sans protection oculaire pour obtenir une protection supplémentaire est débattue dans les médias grand public et par les autorités de santé publique, en particulier l’utilisation de masques faciaux pour la population générale;10
De plus, l’utilisation optimale des masques faciaux dans les établissements de soins de santé, qui sont utilisés depuis des décennies pour la prévention des infections, est confrontée à des défis dans un contexte de pénurie d’équipements de protection individuelle (EPI).11
Toute recommandation concernant la distance sociale ou physique et l’utilisation de masques faciaux doit être fondée sur les meilleures données disponibles. Les données probantes ont été examinées pour d’autres infections virales respiratoires, principalement la grippe saisonnière,12
, 13
mais il n’existe pas d’analyse complète des informations sur le SRAS-CoV-2 ou les bêtacoronavirus apparentés qui ont provoqué des épidémies, comme le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS). Nous avons donc examiné systématiquement l’effet de la distance physique, des masques faciaux et de la protection oculaire sur la transmission du SARS-CoV-2, du SARS-CoV et du MERS-CoV.
Méthodes

Stratégie de recherche et critères de sélection
Afin d’éclairer les documents d’orientation de l’OMS, nous avons effectué, le 25 mars 2020, une revue systématique rapide14.
Nous avons créé une grande collaboration internationale et nous avons utilisé les méthodes Cochrane15
et l’approche GRADE16.
Nous avons soumis prospectivement le protocole de revue systématique pour enregistrement sur PROSPERO (CRD42020177047 ; annexe pp 23-29). Nous avons suivi les normes PRISMA17
et MOOSE18
(annexe p. 30-33).
Depuis la création de la base de données jusqu’au 3 mai 2020, nous avons recherché des études, quelle que soit leur conception et quel que soit le contexte, incluant des patients atteints de COVID-19, de SRAS ou de MERS confirmés ou probables selon l’OMS, et des personnes en contact étroit avec eux, comparant les distances entre les personnes et les patients infectés par le COVID-19 de 1 m ou plus avec des distances plus petites, avec ou sans masque facial sur le patient, ou avec ou sans masque facial, protection oculaire, ou les deux sur la personne exposée. L’objectif de notre étude systématique était de procéder à une évaluation quantitative afin de déterminer la distance physique associée à une réduction du risque de contracter une infection lors des soins apportés à une personne infectée par le SRAS-CoV-2, le SRAS-CoV ou le MERS-CoV. Notre définition des masques faciaux comprenait les masques chirurgicaux et les respirateurs N95, entre autres ; la protection des yeux comprenait les visières, les écrans faciaux et les lunettes de protection, entre autres.
Nous avons effectué des recherches (jusqu’au 26 mars 2020) dans MEDLINE (à l’aide de la plateforme Ovid), PubMed, Embase, CINAHL (à l’aide de la plateforme Ovid), la Cochrane Library, COVID-19 Open Research Dataset Challenge, COVID-19 Research Database (OMS), Epistemonikos (pour les examens systématiques pertinents portant sur le MERS et le SRAS, et sa plateforme COVID-19 Living Overview of the Evidence), EPPI Centre living systematic map of the evidence, ClinicalTrials. gov, la plateforme internationale de registres d’essais cliniques de l’OMS, les documents pertinents sur les sites Web des organisations gouvernementales et autres organisations pertinentes, les listes de référence des articles inclus et les examens systématiques pertinents.19
, 20
Nous avons effectué une recherche manuelle (jusqu’au 3 mai 2020) sur les serveurs de préimpression (bioRxiv, medRxiv et Social Science Research Network First Look) et les centres de ressources sur les coronavirus de The Lancet, JAMA et N Engl J Med (annexe pp 3-5). Nous n’avons pas limité notre recherche par langue. Au départ, nous n’avons pas pu obtenir trois textes complets pour l’évaluation, mais nous les avons obtenus par le biais de prêts interbibliothèques ou en contactant un auteur de l’étude. Nous n’avons pas limité notre recherche à un seuil quantitatif de distance.
Collecte des données
Nous avons passé en revue les titres et les résumés, examiné les textes intégraux, extrait les données et évalué le risque de biais par deux auteurs et de manière indépendante, en utilisant des formulaires standardisés prépilotés (Covidence ; Veritas Health Innovation, Melbourne, VIC, Australie), et nous avons contre-vérifié les résultats de la sélection en utilisant l’intelligence artificielle (Evidence Prime, Hamilton, ON, Canada). Nous avons résolu les désaccords par consensus. Nous avons extrait les données concernant l’identifiant de l’étude, la conception de l’étude, le cadre, les caractéristiques de la population, les caractéristiques de l’intervention et du comparateur, les résultats quantitatifs, la source de financement et les conflits d’intérêts signalés, l’approbation éthique, les limites de l’étude et d’autres commentaires importants.

Résultats
Les résultats d’intérêt étaient le risque de transmission (c’est-à-dire la transmission confirmée ou probable du COVID-19, du SRAS ou du MERS, selon la définition de l’OMS) aux personnes infectées dans des établissements de soins de santé ou autres, l’hospitalisation, l’admission dans une unité de soins intensifs, le décès, le temps de rétablissement, les effets indésirables des interventions et les facteurs contextuels tels que l’acceptabilité, la faisabilité, l’effet sur l’équité et les considérations de ressources liées aux interventions d’intérêt. Cependant, les données n’étaient disponibles que pour analyser les effets des interventions pour la transmission et les facteurs contextuels. Conformément à l’OMS, les études ont généralement défini les cas confirmés par une confirmation en laboratoire (avec ou sans symptômes) et les cas probables par des preuves cliniques de l’infection respective (c’est-à-dire suspectés d’être infectés) mais pour lesquels les tests de confirmation n’avaient pas encore été effectués pour une raison quelconque ou n’étaient pas concluants.
Analyse des données
Notre recherche n’a pas permis d’identifier d’essais randomisés sur le COVID-19, le SRAS ou le MERS. Nous avons effectué une méta-analyse des associations en regroupant les rapports de risque (RR) ou les odds ratios ajustés (aOR) selon la disponibilité de ces données provenant d’études d’observation, en utilisant les modèles à effets aléatoires de DerSimonian et Laird. Nous avons ajusté les variables, notamment l’âge, le sexe et la gravité du cas source ; ces variables n’étaient pas les mêmes dans toutes les études. Étant donné que l’hétérogénéité entre les études peut être trompeusement importante lorsqu’elle est quantifiée par l’I2 lors d’une méta-analyse d’études d’observation,21
, 22
nous avons utilisé les directives GRADE pour évaluer l’hétérogénéité inter-études.21
Dans tous les cas, nous présentons les RR comme des estimations non ajustées et les aOR comme des estimations ajustées.
Nous avons utilisé l’échelle de Newcastle-Ottawa pour évaluer le risque de biais des études comparatives non randomisées correspondant à la conception de chaque étude (cohorte ou cas-témoin).23
, 24
Nous avions prévu d’utiliser l’outil Cochrane Risk of Bias 2.0 pour les essais randomisés,25
mais notre recherche n’a pas identifié d’essais randomisés éligibles. Nous avons synthétisé les données sous forme narrative et tabulaire. Nous avons évalué le degré de certitude des preuves en utilisant l’approche GRADE. Nous avons utilisé l’application GRADEpro pour évaluer les preuves et les présenter dans des profils de preuves GRADE et des tableaux de résumé des résultats26
, 27
en utilisant des termes standardisés28
, 29
Nous avons analysé les données pour les effets de sous-groupes par type de virus, par intervention (différentes distances ou différents types de masques faciaux) et par contexte (soins de santé vs non soins de santé). Parmi les études évaluant les mesures de distanciation physique pour prévenir la transmission virale, l’intervention variait (par exemple, contact physique direct [0 m], 1 m ou 2 m). Nous avons donc analysé l’effet de la distance sur la taille des associations par des méta-régressions univariées à effets aléatoires, en utilisant la vraisemblance maximale restreinte, et nous présentons les effets moyens et les IC à 95 %. Nous avons calculé les tests d’interaction en utilisant un minimum de 10 000 permutations aléatoires de Monte Carlo afin d’éviter les résultats erronés30.
Nous avons formellement évalué la crédibilité des modificateurs d’effet potentiels en suivant les directives GRADE21.
Nous avons effectué deux analyses de sensibilité pour tester la robustesse de nos résultats. Premièrement, nous avons utilisé des méta-analyses bayésiennes pour réinterpréter les études incluses en tenant compte des prieurs dérivés de l’estimation ponctuelle de l’effet et de la variance d’une méta-analyse de dix essais randomisés évaluant l’utilisation d’un masque facial par rapport à l’absence d’utilisation d’un masque facial pour prévenir le syndrome grippal chez les travailleurs de la santé31 .
Deuxièmement, nous avons utilisé des méta-analyses bayésiennes pour réinterpréter l’efficacité des masques respiratoires N95 par rapport aux masques médicaux dans la prévention du syndrome grippal après une infection virale saisonnière (principalement la grippe).13
Pour ces analyses de sensibilité, nous avons utilisé un échantillonnage hybride Metropolis-Hastings et Gibbs, un rodage de 10 000 échantillons, 40 000 échantillons de Monte Carlo par chaîne de Markov, et nous avons testé des prieurs non informatifs et sceptiques (par exemple, quatre variances temporelles)32
, 33
pour informer les estimations moyennes de l’effet, les intervalles de crédibilité à 95 % (CrI) et les distributions postérieures. Nous avons utilisé des hyperprioris non informatifs pour estimer l’hétérogénéité statistique. La convergence du modèle a été confirmée dans tous les cas avec un bon mélange dans l’inspection visuelle des tracés, des tracés d’autocorrélation, des histogrammes et des estimations de la densité du noyau dans tous les scénarios. Les paramètres ont été bloqués, ce qui a conduit à une acceptation d’environ 50 % et à une efficacité supérieure à 1 % dans tous les cas (généralement environ 40 %). Nous avons effectué les analyses en utilisant la version 14.3 de Stata.

Rôle de la source de financement
Le bailleur de fonds a contribué à définir la portée de l’examen mais n’a joué aucun rôle dans la conception de l’étude et la collecte des données. Les données ont été interprétées et le rapport a été rédigé et soumis sans l’intervention du financeur, mais conformément à l’accord contractuel, le financeur a procédé à une révision au moment de la publication finale. L’auteur correspondant a eu un accès complet à toutes les données de l’étude et a assumé la responsabilité finale de la décision de soumettre le rapport pour publication.
Résultats
Nous avons identifié 172 études pour notre revue systématique provenant de 16 pays sur six continents (figure 1 ; annexe pp 6-14, 41-47). Les études étaient toutes de nature observationnelle ; aucun essai randomisé n’a été identifié pour les interventions qui concernaient directement les populations étudiées. Sur les 172 études, 66 se sont concentrées sur la distance que peut parcourir un virus en comparant l’association de différentes distances sur la transmission du virus aux personnes (annexe pp 42-44). Parmi ces 66 études, cinq étaient mécanistes, évaluant l’ARN viral, les virions, ou les deux, cultivés à partir de l’environnement d’un patient infecté (annexe p 45).
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